Martijn B. Katan

Em. hoogleraar Voedingsleer
Vrije Universiteit Amsterdam

NRC Column, 12 September 2009
 
Wanneer ik als kind mijn knie pijn deed gaf mijn moeder er een kusje op. Dat hielp. Dergelijke magische ingrepen helpen ook bij volwassenen.
Een voorbeeld is het voedingssupplement glucosamine, dat kniepijn zou verminderen.[i] In de Verenigde Staten is er grondig onderzoek naar gedaan. Driehonderd patiënten met kniepijn kregen een half jaar lang glucosamine, en het effect was spectaculair: 64% van hen had beduidend minder pijn. Er was ook een controlegroep die placebotabletten kreeg, zonder glucosamine. Van hen had 60% beduidend minder pijn. Voor de onderzoekers was daarmee de kous af: in vergelijking met placebo doet glucosamine weinig of niets. Maar hoe kunnen placebotabletten waar niets in zit de pijn van een versleten knie verminderen?[ii] Deels is dat verklaarbaar. Mensen melden zich bij de dokter als de pijn op zijn hoogst is, en dan kan het alleen maar minder worden. Verder wennen mensen aan pijn, zodat ze het minder gaan voelen
 
Maar er bestaat ook een reëel effect van placebo’s.[iii] Pijn neemt meer af als een patiënt placebopillen krijgt dan als hij niets slikt. Dat komt niet door de inhoud van die pillen, dat is zetmeel of cellulose,[iv] en als je die stiekem door het eten van de patiënt prakt gebeurt er niets. Het placebo-effect is niet een effect van een stof maar van verwachtingen en ervaringen. Het kusje van mijn moeder hielp omdat ik er in geloofde. Bij de volwassene schept de stem van de arts, het zien van de injectiespuit en het ruiken van de ziekenhuislucht diezelfde verwachting dat de pijn verzacht gaat worden.
 
Hersenonderzoek laat zien dat dit meer is dan suggestie. Bij kniepijn lopen er pijnsignalen van de knieën naar de hersenen. Daardoor gaan er in de pijncentra in de hersenen als het ware rode lampjes branden. Als die aangaan voel je pijn. Inspuiten van morfine verlicht de pijn omdat morfine via het bloed naar de hersenen gaat, en daar de lampjes uitzet. Een dokter die een placebo-injectie geeft met de belofte dat het helpt, beïnvloedt diezelfde pijncentra in de hersenen. Het placebo-effect loopt nu niet via het bloed, want in de spuit zit niets, maar via de ogen en de oren van  de patiënt. Oog en oor zetten het beeld van de spuit en de stem van de dokter om in elektrische stroompjes die naar de pijncentra in de hersenen lopen en de activatie daarvan verminderen. Je kunt dat zien op MRI-scans van de hersenen.[v]
 
De overeenkomst tussen morfine en de geruststellende doktersstem is ook aangetoond in experimenten met een geneesmiddel dat de werking van morfine in de hersenen blokkeert. Toedienen van dat middel blokkeert de pijnstillende werking van morfine, maar ook van placebo’s. Er bestaat een andere stof die de werking van morfine juist versterkt. Die stof versterkt ook de pijnstillende werking van placebo’s.[vi]  Toen er nog geen werkzame geneesmiddelen bestonden, vormden zulke placebo-effecten de kern van de geneeskunde.[vii] Dokters dienden hun patiënten gemalen uilenballen toe of een aderlating. Sommige van de patiënten gingen nog steeds dood, maar er waren er genoeg die zich na de behandeling beter voelden, deels omdat de ziekte vanzelf overging, en deels omdat ze geloofden in de behandeling en daardoor minder pijn hadden.
 
Placebo’s verzachten pijn, en dat zonder bijwerkingen. Je zou daarom verwachten dat er veel onderzoek naar wordt gedaan, maar binnen de reguliere geneeskunde gebeurt dat weinig. De voornaamste reden daarvoor is dat mamma’s kusjes niet patenteerbaar zijn. Medisch onderzoek wordt namelijk grotendeels gefinancierd door industrieën. Als het nieuwe geneesmiddel of de nieuwe kunstknie werkt dan wil de betreffende industrie daar het alleenverkooprecht op, anders verdienen ze niets. Maar op geruststellende woorden krijg je nooit patent. Daarom laat het reguliere medische onderzoek de placebo’s grotendeels liggen. Maar de patiënt heeft pijn, en gaat op zoek naar genezers die de placebo wel in ere houden. Dat zijn de alternatieve genezers. Vaak lijken zij overtuigder van hun genezende krachten dan de reguliere dokters. Dat versterkt de hoop van de patiënt, en daarmee het pijnstillend effect. Bovendien begrijpt de patiënt beter wat de alternatieve genezer doet. Je ziet hoe hij de pijn uit je buik trekt en van zijn handen afslaat. Dat overtuigt. Alternatieve behandelingen werken niet in placebogecontroleerd onderzoek, zegt de reguliere dokter, en hij heeft gelijk. Maar het helpt, zegt de alternatieve dokter, en hij heeft ook gelijk — zie glucosamine en de kniepijn.
 
Misschien kunnen de twee iets van elkaar leren. Bij de behandeling van pijn zijn vertrouwenwekkende rituelen belangrijk. Zelfs morfine werkt een stuk beter als het door een zichtbare verpleegkundige wordt ingespoten dan wanneer het door een onzichtbare computer wordt toegediend via een infuus.[viii] Maar laten we alsjeblieft de beperkingen van de placebo niet uit het oog verliezen. Placebotherapieën genezen geen kanker, zelfs tegen de pijn bij die ziekte en het verlies aan eetlust doen ze weinig.[ix] Ook bij de meeste andere ziekten helpen ze nietVanwaar mijn interesse in placebo’s? Dat is vanwege hun effect op het prikkelbare darm syndroom. Een op de vijf vrouwen heeft daar last van.[x] Het veroorzaakt chronische buikpijn, diarree en constipatie. Die symptomen worden minder bij vrijwel iedere behandeling die de patiënt hoop geeft op verlichting, [xi] en placebo’s helpen er vrijwel even goed tegen als echte pijnstillers.[xii] MRI scans van de hersenen bevestigen de krachtige werking van placebo’s bij dit syndroom.[xiii] Dat stelt mij voor een penibele keuze. Veel vrouwen met prikkelbare darm syndroom gebruiken yoghurtjes met probiotische bacteriën om hun buikpijn en verstopping te bestrijden. Er is nooit bewezen dat die beter werken dan gewone yoghurt, maar dankzij het placebo-effect hebben veel gebruikers er ongetwijfeld baat bij. Mag ik dat in de media onderuit halen uit naam van de wetenschap? Of bewijs ik lijders aan prikkelbare darm syndroom een betere dienst als ik zwijg en de werkzaamheid van yoghurtjes in het vage laat.
 
Ik vind dat ik beter de waarheid kan zeggen. Een wetenschapper die gaat jokken voor de goede zaak begeeft zich op een hellend vlak, zeker als er zoveel geld op het spel staat als bij de yoghurtjes. Je raakt verwikkeld in een heilloze samenzwering van insiders tegen outsiders. Bij kinderen die in Sinterklaas geloven kan dat nog net, bij volwassen patiënten niet. Laat de yoghurtfabrikanten iets ontwikkelen wat echt werkt, dan krijgen de patiënten het placebo-effect er gratis bij. Tot die tijd kunt u zich troosten met de gedachte dat de effectiviteit van kusjes tegen pijn wetenschappelijk bewezen is. [Voor meer informatie over het placebo-effect zie een interessante webcolumn van Prof Dick Swaab op http://weblogs.nrc.nl/swaab/2009/03/19/the-placebo-effect ]
 

[i] Nederlandse Orthopaedische Vereniging en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. “Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Heup- en Knieartrose.” 2007. www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_heup_knie_07.pdf

[ii] De Italiaan Benedetti heeft zijn leven gewijd aan onderzoek van het placebo effect, en een fascinerend boek over zijn onderzoek geschreven: Benedetti F. Placebo Effects: Understanding the mechanisms in health and disease

[iii] Dit werd bestreden door Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo treatment with no treatment. N Engl J Med 2001;344:1594-1602. Zij definiëren echter “placebo-effect” als “the effect of placebo interventions” waarmee ze het effect van de inhoud van de pil lijken te bedoelen.
In N Engl J Med 345: 1276-1279 (http://content.nejm.org/cgi/content/full/345/17/1276 ) zeggen ze: “We hope that our result is not misinterpreted as meaning that there is evidence of a lack of psychologically mediated effects.” en “If our aim had been to study the effect of the patient–provider interaction, such control groups would have been problematic.1 However, we studied the effect of placebo interventions — that is, whether patients fare better when they receive a placebo treatment.” Hun uitkomsten ontkrachten dus niet de psychologische effecten van placebo’s. Daarnaast betreft een groot deel van de geanalyseerde studies infecties, anemie, hyperlipemie en andere aandoeningen waar placebo’s geen effect op hebben.

[iv] Er zijn meer bestanddelen, maar die zijn allemaal inert. Zie http://en.wikipedia.org/wiki/Excipients

[v] Wager T, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, et al. Placebo-induced changes in fMRI in the anticipation and experience of pain. Science 2004.

[vi] Benedetti F. Potentiation of placebo analgesia by proglumide. Lancet. 1995

[vii] Er waren effectieve behandelingen maar die waren schaars; bijv Withering W. An Account of the Foxglove and Some of Its Medical Uses. Birmingham. United Kingdom: M. Swinney; 1785:2.

[viii] Colloca L. Overt versus covert treatment for pain, anxiety, and Parkinson's disease, The Lancet Neurology. 2004. www.sciencedirect.com/science/article/B6X3F-4DK5J12-S/2/2d29316191ab7e4de1e52175c4ac2bb7

[ix] Chvetzoff G, Tannock IF. Placebo effects in oncology. J Natl Cancer Inst. 2003. http://jnci.oxfordjournals.org/cgi/content/full/95/1/19

[x] NHG-Standaard prikkelbare darm syndroom (irritable bowel syndrome).  Van der Horst HE, Meijer JS, Muris JWM, Sprij B, Visser FMPB, Romeijnders ACM, Boukes FS. Huisarts Wet 2001; 44:58-65. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M71_std.htm 

[xi] Dorn SD. A meta-analysis of the placebo response in complementary and alternative medicine trials of irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil. 2007

Kaptchuk TJ. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ. 2008. www.bmj.com/cgi/content/full/336/7651/999

[xii] Vase L, Robinson ME, Verne GN, Price DD. The contributions of suggestion, desire, and expectation to placebo effects in irritable bowel syndrome patients.  An empirical investigation. Pain. 2003.

[xiii] Price DD. Placebo analgesia is accompanied by large reductions in pain-related brain activity in irritable bowel syndrome patients. Pain 2007; 127: 63-72 www.sciencedirect.com/science/article/B6T0K-4KV8TKS-3/2/0f6d91f65e9d863922f7fe5ae8885911