Martijn B. Katan

Em. hoogleraar Voedingsleer
Vrije Universiteit Amsterdam

Op mijn werk gaan de meeste vrouwen een maand of drie na de geboorte van hun baby weer aan de arbeid. Wel zijn sommige jonge moeders zo nu en dan onvindbaar. Ze zijn dan aan het kolven.

Kolven is moedermelk uit de borst halen om die later aan de baby te geven. Die melk komt niet vanzelf. Wat helpt is als de moeder denkt aan de baby, luistert naar een mp3-tje met babygeluidjes, kijkt naar een foto of ruikt aan een meegebracht babyhemdje.[1] Als uiterste hulpmiddel is er oxytocine neusspray.

Waarom al die moeite? Is moedermelk zoveel beter dan een flesje? Daarover bestaan meer onzekerheden dan u denkt. Voorstanders van borstvoeding praten niet graag over die onzekerheden, want dat belemmert de strijd tegen de flesvoeding. Voor die strijd zijn goede redenen. In de Derde Wereld worden arme ouders gek gemaakt om dure blikken babyvoeding te kopen. Het water waar ze die voeding mee aanmaken is vaak besmet, en ze doen te weinig poeder in het flesje omdat het zo duur is of omdat ze de instructies niet snappen. Gevolg: zieke en dode baby’s. Dertig jaar geleden leidden de praktijken waarmee fabrikanten flesvoeding in arme landen pushten tot een wereldwijde boycot, met als leus ‘Nestlé Kills Babies’. Die boycot werd pas opgeheven toen Nestlé, Nutricia en andere producenten een Gedragscode ondertekenden waarin ze beloofden om geen flesvoeding meer te promoten.[2] Het is onduidelijk hoeveel er van die belofte terecht is gekomen; een bedrijf dat winst ruikt is als een bronstige hengst, die houd je moeilijk tegen.[3]

In Nederland hebben wij die problemen niet. Ons drinkwater bevat geen bacteriën en wij weten hoe we flesjes moeten steriliseren en hoeveel schepjes er in moeten. Toch zijn ook bij ons flesgevoede baby’s minder gezond dan borstgevoede baby’s. Dat kan aan andere dingen liggen dan de melk. Vrouwen die flesvoeden zijn gemiddeld lager opgeleid dan vrouwen die borstvoeden, ze roken meer tijdens de zwangerschap, ze zijn dikker, ze zijn vaker alleenstaand, en hun baby heeft vaker een geboortegewicht onder de vijf pond.[4] [5] Dat is allemaal niet gezond. Wetenschappers gebruiken wiskundige methoden om uit die kluwen van gegevens het specifieke effect van moedermelk te peuren. Veel betrouwbaarder zou een experiment zijn waarin vooraf met de dobbelsteen wordt beslist of een moeder gaat borst- of flesvoeden. Borstvoedende en flesvoedende moeders zullen dan gemiddeld even hoog opgeleid zijn, even dik etc.

Zo'n experiment is één keer gedaan, in 1997 in Wit-Rusland. Van de 17.000 deelnemende vrouwen werd de helft gestimuleerd om zo lang mogelijk borstvoeding te geven, de andere helft kreeg de standaardbegeleiding. Zij gaven kort borstvoeding en daarna flesjes, want dat was standaard in Wit-Rusland. Van die flesgevoede baby’s kreeg in het eerste jaar één op de acht een darminfectie met diarree en van de borstgevoede maar één op de elf. Verder kregen borstgevoede baby’s half zo vaak eczeem (‘dauwworm’) als flesgevoede baby’s.[6] Dat klopt met studies waarin de moeder zelf koos voor borst of fles.[7] Borstvoeding leidt dus tot minder dauwworm en minder diarree.

Borstgevoede kinderen zijn ook intelligenter. Dat komt vooral doordat ze intelligentere ouders hebben, maar het Wit-Russische experiment leek daarnaast een specifiek effect te tonen van borstvoeding op IQ.[8] Andere voordelen van borstvoeding zijn minder goed onderbouwd. Het is onduidelijk of moedermelk voorkomt dat het kind op oudere leeftijd allergie of astma krijgt,[7] [9] [10] en het helpt waarschijnlijk niet tegen vetzucht, hoge bloeddruk of hart- en vaatziekten.[11]

Borstvoeding is ook goed voor de moeder. Als een vrouw in totaal twaalf maanden of meer borstvoeding heeft gegeven verkleint dat haar kans op borstkanker. Veel is het niet; je wijnconsumptie verminderen met een glas per dag heeft meer effect dan twaalf maanden borstvoeden. [12] [13] Borstvoeding heeft dus voordelen, maar moedermelk is niet volmaakt. Het bevat te weinig vitamine D [14] en K,[15] en als een baby uitsluitend afgekolfde melk krijgt wordt de voorziening met vitamine C krap. Bij het afkolven, bewaren, opwarmen en het geven van het flesje gaat ruim de helft van de vitamine C verloren.[16] Dat leidt nog niet tot scheurbuik,[17] maar het illustreert dat moedermelk niet altijd perfect is.

Borstvoeding biedt medische voordelen voor moeder en kind al wordt de omvang daarvan overdreven. Borstvoeden is echter meer dan het toedienen van voedingsstoffen. Het gaat ook om hechting, veiligheid en warmte. Het is moeilijk te bewijzen of borstvoeden de band met de baby verbetert, [18] maar als moeder moet je je niet helemaal overleveren aan de wetenschap; het eigen gevoel telt ook. Als borstvoeden en kolven je vervult met warmte en voldoening moet je het gewoon doen. En als het moeizaam gaat en je er meer frustratie dan plezier aan beleeft laat je dan niet gek maken; zo erg is flesvoeding niet.


[2] International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. World Health Organization. Geneva, 1981  

[3] Taylor A. Violations of the international code of marketing of breast milk substitutes: prevalence in four countries. BMJ 1998.

Joanna Moorhead. Milking it. The Guardian, Tuesday 15 May 2007 

International Baby Food Action Network. Breaking the Rules, Stretching the Rules 2010. Executive Summary.  

Unicef over aggressieve marketing in Kyrgyzstan: “Protecting the health and well-being of the future generation. Law on Breastfeeding and Marketing of Milk Substitutes comes into force in Kyrgyzstan”

[4] van Rossem L. Are starting and continuing breastfeeding related to educational background? The generation R study. Pediatrics. 2009. 

[5] A. M. W. Bulk-Bunschoten;  S. Van Bodegom;  J. D. Reerink;  P C M Pasker-de Jong; C. J. De Groot. Reluctance to continue breastfeeding in The Netherlands  Acta Paediatrica  2001. 

[6] Kramer MS. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA.2001. Hierin werd echter geen effect van borstvoeding gevonden op oorontsteking.
Voor een samenvatting van dit belangrijke experiment zie Kramer MS. "Breast is best": The evidence. Early Hum. Dev 2010.

[7] Voor een meta-analyse van borstvoeding en een groot aantal gezondheidsuitkomsten zie: Ip S. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007, p 158-161. 

[8] Kramer MS. Breastfeeding and Child Cognitive Development: New Evidence From a Large Randomized Trial. Arch Gen Psychiatry 2008.

Een hogere intelligentie werd ook gevonden bij borstgevoede kinderen vergeleken met hun flesgevoede broertjes of zusjes (‘siblings’): Evenhouse E, Improved estimates of the benefits of breastfeeding using sibling comparisons to reduce selection bias. Health Services Res 2005.  

Voor een afwijkende mening zie Der G. Effect of breast feeding on intelligence in children: prospective study, sibling pairs analysis, and meta-analysis. BMJ. 2006. 

[9] Gezondheidsraad. Astma, allergie en omgevingsfactoren. Den Haag: 2007. 

[10] Fleischer DM. The impact of breastfeeding on the development of allergic disease. UpToDate 19.1.
 
[11] Het vermeende gunstige effect op de bloeddruk lijkt te berusten op publicatiebias: Owen CG, Whincup PH, Gilg JA, Cook DG. Effect of breast feeding in infancy on  blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003

Ook het effect op later overgewicht lijkt te berusten op selectieve publicatie van gunstige uitkomsten en op confounding (verstrengeling) van borstvoeding met andere gunstige factoren. Zie: Owen CG. The effect of breastfeeding on mean body mass index throughout life: a quantitative review of published and unpublished observational evidence. Am J Clin Nutr 2005. Het experiment in Wit-Rusland liet ook geen effect zien: Kramer MS. PROBIT Study Group. Effects of prolonged and exclusive breastfeeding on child height, weight, adiposity, and blood pressure at age 6.5 y: evidence from a large randomized trial. Am J Clin Nutr 2007. Evenmin op gedragsproblemen bij het kind of op de relatie van de moeder met het kind of met haar partner (Kramer MS. Pediatrics 2008, )

Er lijkt een  effect te zijn op de ziekte van Crohn en op colitis ulcerosa maar de kwaltiteit van de onderbouwing is zwak: Barclay AR. Systematic review: the role of breastfeeding in the development of pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr. 2009

[12] Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973 women without the disease. Lancet 2002.  Relatieve verandering van het risico was 4.3% per 12 maanden borstvoeden.

[13] Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Alcohol, tobacco and breast cancer – collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58 515 women with breast cancer and 95 067 women without the disease. British Journal of Cancer 2002.  Relatieve verandering van het risico was 7.1% per glas.

[14] Gezondheidsraad, advies vitamine D 2008.

Shils et al, Modern Nutrition in Health and Disease, 10th edition, Ch 51

Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding;  American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and  vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008

[15] Ge­zond­heids­raad. Brief­ad­vies Vi­ta­mi­ne K-sup­ple­tie bij zui­ge­lin­gen. Den Haag: Ge­zond­heids­raad, 2010; Pu­bli­ca­tienr. 2010/11. 
 
[16] Goldsmith SJ. Effects of processing and storage on the water-soluble vitamin C content of human milk. J Food Sci 1983

Van Zoeren-Grobben D, Schrijver J, Van den Berg H, Berger HM. Human milk vitamin content after pasteurisation, storage, or tube feeding. Arch Dis Child 1987

Buss IH. Vitamin C is reduced in human milk after storage. Acta Pædiatr 2001

Francis J. Comparative analysis of ascorbic acid in human milk and infant formula using varied milk delivery systems. Int Breastfeed J. 2008

[17] Er zijn geen experimenten gedaan met baby’s waar een aanbevolen hoeveelheid vitamine C op gebaseerd kan worden. Daarom is de adequate inneming voor zuigelingen in de USA gelijk gesteld aan de 40 mg per dag die moedermelk levert (Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000) pp 135-139). Voor kinderen van 1 jaar is de aanbeveling 15 mg per dag. Dat is berekend uit experimenten bij volwassenen plus een correctie voor lichaamsgewicht. Het is onwaarschijnlijk dat de behoefte op de eerste verjaardag ineens afneemt van 40 naar 15 mg per dag, dus de hoeveelheid in moedermelk is waarschijnlijk hoger dan noodzakelijk.

Goldsmith GA. Human Requirements For Vitamin C And Its Use In Clinical Medicine. Annals of the New York Academy of Sciences 1961. Onderzoek in de eerste helft van de 20e eeuw suggereert dat minimaal 10 mg vitamine C per dag vereist is om scheurbuik te voorkomen. Bij 10 mg vitamine C per dag werden incidenteel echter nog wel symptomen van scheurbuik gezien (Hamil BM. Minimal vitamin C requirements of artificially fed infants: a study of four hundred and twenty-seven children under a controlled dietary regimen. Am J Dis Child 1938)

[18] In de Probit randomized clinical trial in Wit-Rusland had borstvoeden geen effect op de relatie van de moeder met het kind (Kramer MS. Pediatrics 2008, Ook geen consistent effect in Britton JR, Britton HL, Gronwaldt V. Breastfeeding, sensitivity, and attachment. Pediatrics. 2006. Zij merken bovendien op: “Among the possible explanations for these associations is that mothers destined to be more sensitive parents will be more likely, perhaps because of their intrinsic personality characteristics, to choose breastfeeding even before the birth of the infant and to continue to breastfeed longer and more exclusively.”
Bij 570 baby’s in Wisconsin had borstvoeden geen duidelijk effect op de moeder-kind relatie na 12 maanden (Else-Quest NM. Breastfeeding, Bonding, and the Mother-Infant Relationship. Merrill-Palmer Quarterly 49.4 (2003) 495-517
 
Er zijn wel aanwijzingen dat huidcontact plus borstvoeden in het eerste uur na de verlossing leidt tot betere hechting — en tot langer doorgaan met borstvoeden. (Moore ER. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007. ; Bystrova K. Early contact versus separation: effects on mother-infant interaction one year later. Birth. 2009.