Bijna twee miljoen Nederlanders slikken een statine om hun kans op een hartinfarct te verlagen.[3][4] Statines zijn opmerkelijk krachtig en veilig. Ik hoor deskundigen wel eens zeggen dat je ze eigenlijk in het drinkwater zou moeten doen.[5] Dat zeggen ze niet in het openbaar, want dan steken ze zich in een wespennest. Geen minister piekert er over om welk geneesmiddel dan ook in het drinkwater te doen. De laatste keer dat de overheid zoiets probeerde was 40 jaar geleden, met fluoride, en dat gaf een volksopstand waar niemand op zit te wachten.
Statines zijn voor de overheid een dilemma. Ieder jaar komen er meer gebruikers, en de kosten stijgen de pan uit. Een recente studie uit Utrecht leek goede argumenten te leveren om de verstrekking ervan te beperken. De onderzoekers berekenden dat je vijftig mensen met statines moet behandelen om bij hen samen één levensjaar te winnen. De kosten van dat jaar bedroegen €35.000. Dat is meer dan de geldende norm van €20.000 per extra levensjaar, dus statines zijn hun geld niet waard. Maar er zit een addertje onder het gras: slechts 6% van die kosten is voor de statine zelf, de rest is voor dokterscontroles, bloedonderzoek en apothekers.[6]
De meeste statines worden tegenwoordig gemaakt door de farmaceutische industrie, maar statine is ook een natuurlijk bestanddeel van rode rijstgist, een gist of beter gezegd een schimmel die groeit op rijst en brood.[7] Ook andere schimmels zoals Penicillium en oesterzwammen bevatten statines.[8][9] Rode rijstgist wordt in China gebruikt om Pekingeend en rijstwijn rood te maken, en het is ook een traditioneel Chinees geneesmiddel.[10] Veel Chinese kruidengeneesmiddelen doen meer kwaad dan goed,[11] maar rode rijstgist is een uitzondering.
De toekenning van een gezondheidsclaim aan een statine uit rode rijstgist zet de deur open voor een massale statineverstrekking die de overheid niets kost. Er zijn nog wat wettelijke hordes, maar in principe kan een levensmiddelenfabrikant bierketels vol rode rijstgist maken, de statine eruit halen en daar kleine beetjes van in voedsel stoppen. Een klein snufje statine verlaagt het risico op een hartinfarct of beroerte al aardig, en het heeft zo weinig bijwerkingen dat je geen dokterscontrole of bloedonderzoek meer nodig hebt.[12] Bovendien betaalt de consument het zelf.
Een voor de hand liggend voedingsmiddel om het in te stoppen is margarine. Mensen eten daar een vaste hoeveelheid van per dag zodat ze niet gauw te veel binnenkrijgen, en cholesterolverlagende margarine is een bekend begrip. Komt die margarine er? Unilever staat denk ik niet te trappelen. Ze hebben al een cholesterolverlagende margarine, Becel Pro-Activ, die loopt als een trein. Er zit geen statine in als cholesterolverlagende stof, maar plantensterol uit maïs en soja.
Plantensterol verhoudt zich tot statine als een walkietalkie tot een iPhone. Het is 50 jaar geleden geprobeerd als cholesterolverlagend medicijn. Toen liep het niet omdat je er twee gram per dag van moest slikken, dat zijn vier grote pillen. Met margarine is dat geen probleem, op vier boterhammen smeer je gemakkelijk twintig gram margarine waar twee gram plantensterol in zit.[13] Wel een probleem is dat we niet weten of plantensterol echt goed is voor hart en bloedvaten. De meeste stoffen die het cholesterolgehalte van het bloed verlagen voorkómen inderdaad hartinfarcten, vandaar dat plantensterol van de EU een goedgekeurde gezondheidsclaim heeft gekregen. Maar wat plantensterol echt doet op hart en bloedvaten is nooit onderzocht.[14] Wie plantensterol eet, krijgt ook kleine beetjes plantensterol in zijn bloed. Het effect daarvan op de slagaders is niet helemaal duidelijk. Het zal wel loslopen, maar waarom zou je plantensterol nemen als er statines bestaan?
Unilever staat dus voor een moeilijke beslissing. Ik denk dat ze er niet aan beginnen, omdat de risico’s te groot zijn. Weliswaar zijn bijwerkingen van statines zeldzaam, maar sommige patiënten krijgen er spierpijn van, en daarop wordt ingehaakt door een internetlobby van mensen die statines verderfelijk vinden.[15] De media vinden dat interessant. Je kunt er op wachten dat Tros Radar iemand in een rolstoel voor de camera’s zet die zogenaamd verlamd is geraakt door statine-margarine. Dat risico zal een groot bedrijf niet nemen.[16]
Misschien is er in Wageningen een innovatieve starter die het wel aandurft? Een beginner heeft geen dure merknamen die behoed moeten worden voor reputatieschade. Of er zo iemand komt, weet ik niet. In de tussentijd zult u uw statines via de dokter moeten bemachtigen.[17]
[1] In totaal zijn er 3074 verschillende claims aan de EU voorgelegd (General function health claims, 2758; Article 13.5 claims, 48; Article 14 claims, 268). Daar is ook een groot aantal claims bij die door bedrijven zijn voorgelegd maar die nog niet in gebruik zijn. De European Food Safety Authority EFSA moet enige tientallen claims nog beoordelen. Ook moeten de beoordelingen door EFSA nog goedgekeurd worden door de Europese Commissie en het Europese Parlement, en worden omgezet in wetten. Dat gebeurt vermoedelijk in de loop van 2012. (European Food Safety Authority EFSA. Nutrition and health claims.)
[2] Letterlijk luidt de toegewezen claim: ‘Menacolin K from red yeast rice contributes to the maintenance of normal blood cholesterol concentrations’. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). ‘Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to monacolin K from red yeast rice and maintenance of normal blood LDL cholesterol concentrations (ID 1648, 1700) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006.’ EFSA Journal. 2011. De claim moet nog worden goedgekeurd door de Europese Commissie en het Europese Parlement, en producenten zullen aan bepaalde voorzorgen moeten voldoen i.v.m. het geneesmiddelkarakter van rode rijstgist.
[3] Stichting Farmaceutische Kengetallen. ‘Data en feiten 2011 — Het jaar 2010 in cijfers’. P 49: ‘Het aantal gebruikers van cholesterolverlagers steeg van 1,6 miljoen naar 1,7 miljoen (+6%).’ Als die stijging in 2011 doorging is het aantal gebruikers in 2011 1,8 miljoen.
[4] Monacoline K is identiek met lovastatine, de eerste statine die op de markt kwam. Lovastatine is intussen grotendeels verdrongen door krachtiger statines zoals simvastatine (‘Zocor’) en atorvastatine (‘Lipitor’)
[5] Zie voor een afwijkende mening Levi MM. ‘Zelfs goedkope statine toch maar niet door het drinkwater’. NTVG. 2011. Hierin speelt echter de verderop in deze column beschreven kostenberekening een overheersende rol.
[6] Greving JP et al. ‘Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to treat? Cost-effectiveness analysis’. BMJ. 2011. Per persoon per jaar zijn de kosten voor bloedonderzoek €24, dokterscontroles €99, salaris van de apotheker €25 en voor statine €9, dat is 6% van het totaal. Dit is een sterk versimpelde weergave van de berekeningen van Greving et al, maar feit is dat de statine een verwaarloosbaar deel uitmaakt van de totale behandelingskosten.
[7] De Latijnse naam van de rode ‘gist’ is Monascus purpureus. Ik krijg uit de wetenschappelijke literatuur de indruk dat Monascus purpureus niet echt een gist is, d.w.z. geen eencellige, en dat ‘rode schimmel’ een betere naam is. Zie: Sheu F et al. ‘Fermentation of Monascus purpureus on Bacterial Cellulose-nata and the Color Stability of Monascus-nata Complex’. Journal of Food Science. 2000. doi: 10.1111/j.1365-2621.2000.tb16004.x . Zie ook http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/02681219580000381 ; http://mbe.oxfordjournals.org/content/9/2/278.full.pdf
[8] Endo A. ‘The origin of the statins.’ Atherosclerosis suppl 2004.
[9] Statine in oesterzwam: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8270199
[10] Ma J et al. ‘Constituents of Red Yeast Rice, a Traditional Chinese Food and Medicine’. Journal of Agricultural and Food Chemistry. 2000.
[11] Voor de kwalijke effecten van traditionele Chinese kruidengeneesmiddelen zie:
Martena MJ. ‘Safety of herbal preparations on the Dutch market.’ Proefschrift. Wageningen Universiteit. 2010.
Voedsel en Waren Autoriteit. ‘Chinese, Ayurvedische en andere traditionele Aziatische kruidenpreparaten. Inspecties en monsteronderzoek’. 2008.
Katan MB. Een verbod op kruidengeneesmiddelen.
[12] De meest gevreesde bijwerking van statines is ernstige spierbeschadiging (rhabdomyelose). In de zeldzame gevallen waarin statines rhabdomyelose veroorzaakten kwam dat meestal door hoge doses in combinatie met bepaalde andere geneesmiddelen. In experimenten bij gezonde mensen kreeg 2.9% van de deelnemers die statines slikten enige vorm van spierpijn terwijl dat er bij degenen die geen statine maar een placebo (foppil) 3,0% was. Rhabdomyelose kwam voor bij 1 van de 3304 mensen op statines en bij 3 van de 3301 op placebo.(Taylor F et al. ‘Statins for the primary prevention of cardiovascular disease’. Cochrane Database Syst Rev. 2011. Comparison 1: Adverse effects. ) Aan deze studies deden vermoedelijk weinig mensen met aanleg voor spierpijn mee; bij gewone patiënten die statines gebruiken heeft ca 10% spierpijn. (Joy TR, Hegele RA. ‘Narrative Review: Statin-Related Myopathy’. Annals of Internal Medicine 2009.) Dat is twee keer zoveel als patiënten die geen statines krijgen (Nichols GA, Koro CE. ‘Does statin therapy initiation increase the risk for myopathy? An observational study of 32,225 diabetic and nondiabetic patients’. Clin Ther. 2007 De rol hierbij van andere verschillen — plus suggestie — is onduidelijk.
Patiënten die spierpijn kregen van statines, kregen geen pijn van 3,6 gram rode rijstgist per dag. Dat komt vermoedelijk omdat daar maar 6 milligram lovastatine in zit (plus nog 6 milligram andere statine-achtige stoffen). Dat is veel minder dan in tabletten met statine (40 tot 80 mg). Toch daalde de LDL cholesterolspiegel op rode rijstgist met ruim 20% t.o.v. de placebogroep. (Becker DJ. ‘Red Yeast Rice for Dyslipidemia in Statin-Intolerant Patients — A Randomized Trial’. Ann Intern Med. 2009.)
Bij gebruik in levensmiddelen lijkt een dagelijkse dosis van 5 milligram lovastatine (Monacoline K) mij effectief en veilig zolang het om pure lovastatine gaat. Voor de risico’s van rode rijstgist zelf: zie voetnoot aan het eind van deze column.
[13] Aanbevolen wordt om twee gram plantensterol per dag in de vorm van margarine te nemen. Vijftig jaar geleden kregen patiënten gemiddeld vier gram te slikken in de vorm van pillen, en soms veel meer. (zie p. 190 in Pollak OJ. ‘Effect of plant sterols on serum lipids and atherosclerosis’.Pharmacol Ther. 1985.)
[14] Katan MB et al. ‘Efficacy and Safety of Plant Stanols and Sterols in the Management of Blood Cholesterol Levels’. Mayo Clin Proc 2003
Chan YM et al. ‘Plasma concentrations of plant sterols: physiology and relationship with coronary heart disease’. Nutr Rev. 2006.
Cooper A et al. ‘Clinical Guidelines and Evidence Review for Lipid Modification: cardiovascular risk assessment and the primary and secondary prevention of cardiovascular disease’. National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners, 2008.NICE Guideline CG67.
Assmann G et al. ‘Plasma sitosterol elevations are associated with an increased incidence of coronary events in men: results of a nested case-control analysis of the Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) study’. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006
Relevant is ook het effect van het geneesmiddel Ezetimibe op hartinfarcten. Ezetimibe vermindert de absorptie van cholesterol uit de darm, net als plantensterol. Het effect van Ezetimibe op hartinfarcten is echter onzeker. (Brown BG, Taylor AJ. ‘Does ENHANCE Diminish Confidence in Lowering LDL or in Ezetimibe?’ N Engl J Med 2008.)
[15] Hall H. ‘The International Network of Cholesterol Skeptics.’ Science-based Medicine. 2008.
[16] Bovendien is rode rijstgist in de Verenigde Staten verboden als voedseltoevoeging omdat het niet beschouwd wordt als voedsel maar als een geneesmiddel. Voor een multinational is dat lastig.
[17] Het slikken van rode rijstgist raad ik af. Het gehalte daarin aan lovastatine en andere stoffen varieert en kan ongezond hoog zijn. Bovendien is het onduidelijk wat er verder allemaal in kan zitten (http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/19/1722). Er zijn gevallen van spierziekten als gevolg van rode rijstgist gemeld (http://www.annals.org/content/145/6/474 ; zie ook http://www.annals.org/content/150/12/830.abstract/reply )